★ 本病历由您或您的家属直接填写
★ 知道多少，填写多少
★ 如有不明之处，可打电话咨询填写
★ 本表填写后，请随同您的肌电图或其它检查单一起寄回我院
★ 我院收到此表和您的检查单后，将在24小时内对您的病情进行会诊
病历编号：
姓    名： 年    龄： 性    别：
联 系 人： 电    话： 传    真：
邮    编： 民    族： 电子邮箱：
职    业： 单位或详细家庭地址：
　主要病情及发病时间：
　药物过敏：　　　　　
现在症状：
1.肌肉无力： 左上肢无力 右上肢无力 左下肢无力 右下肢无力
2.肌肉萎缩： 左上肢萎缩 右上肢萎缩 左下肢萎缩 右下肢萎缩
　　　　　　 面左侧萎缩 面右侧萎缩 左手萎缩 　 右手萎缩
　　　　　　 左足萎缩 右足萎缩 爪行手 足部畸形
3.感觉异常： 四肢麻木 如手套或袜子样感 肌肤有蚁走样感
　　　　　　 低头时有放电样感 肌肉疼痛 关节痛 腰背痛
4.假性肥大： 腓肠肌肥大 易跌跤 步行似鸭步 起蹲困难
5.其　　他： 右眼睑下垂 左眼睑下垂 复视 早轻晚重
　　　　　　 肌肉颤动 吐字不清 吞咽困难 食欲好 食欲差
　　　　　　 失眠多梦 心烦易怒 大便干结 溏 小便淡黄
　　　　　　 赤黄 怕冷 烦热 口干渴
6.家族情况： 有无此病患者？ 有 无
7.特殊嗜好：
当地诊断： 重症肌无力 进行性肌营养不良 运动神元病
　　　　　 多发性肌炎 格林-巴利 脊髓空洞 周期性麻痹
治疗情况：
1.西医治疗，具体用药

2.中医治疗，具体用药
治疗结果： 好 一般 差 加重
您对会诊的具体要求：
知道会诊的主要专家和会诊具体时间 具体的用药名称/数量/费用/服用方法
由陈丽鸽、张丽、陈喜源等专家亲自会诊 预计康复时间
是否需要手术治疗 用药及日常生活应注意的事项
用(信件/传真/电子邮件)回复会诊结果 最佳治疗方式和治疗方案
★ 以上表格填写后，如有检查单（复印件或原件），请随同该表一同寄回我科或传真到0371-67363026或发电子邮件help@cnweibing.com
★ 我科会诊后，将把会诊结果和您的检查单(原件)一同寄给您